罕见病之所以罕见，一是发病、患病率低，医生、公众不了解，相关部门不重视；二是从事罕见病研究和诊治的医疗从业者和罕见病一样稀少，很多罕见病患者得不到有效的诊疗，至死不知自己是什么病的现象不在少数。笔者曾在脑血管病的道场上行走过，那场面“红旗招展，人山人海”，四方豪杰趋之若鹜，反观罕见病的堂口，门楣斑驳，阶前罗雀，一片萧然之气。
由于能力赶不上年龄增长，加上一些扯淡的人事，笔者已淡出脑血管介入的工作，为年轻人让道，不再碍手碍脚，转投罕见病山头，美其名曰为了学科专科的可持续发展。于是有了目前的现状：唐吉坷德跨瘦马，执长矛，领着桑吉·潘萨，孤独地冲向风车！是使命也是归宿，我身归处，仍是初心，徜徉在罕见病的世界里，也能感受到鸟语花香，阳光明媚。窃以为，从事罕见病是孤独的，但不凄惨，甚至有些欣快，原因有二，其一人性最终的结局是孤单，最高端的修为就是孤独求静，在没有纷扰的空间里，身心交流，让思想升华；其二罕见病诊疗与研究容易出结果，即便不是开创性的，也属于高级模拟，转化快，安全快捷。当然罕见病的罗马不是一天建成的，个中曲折，经历了才能体会，酸甜苦辣，是必需的承担。
所以，临床工作中，我关注的重点基本都是罕见病，因此也收集了很多国家罕见病目录里的疾病，有关成人的罕见病多半都有诊断过。下面这个病例是门诊病例，也是近几年从事罕见病积累的经验在践行中解决问题的体现，与同道们交流，不当之处，敬请指正。
患儿为13岁男孩，主要表现是走路不稳伴反复跌倒2年，加重1年，于本月在笔者特需门诊就诊。说起特需门诊，是有它存在的意义的，比如让我们这些老医生体会了以往当医生没有过得感觉，环境舒适体面，可以沉浸式施展神经科医生系统而全面诊疗疾病的全部招式，对医生和患者来说都是一种便捷有效、物有所值的服务模式，只是诊费较高，对于普通民众来说，有些望而却步。本人谨建议罕见、疑难患者酌情选择特需门诊，家里有矿者除外。言归正传，该患儿曾在本地和北京、广州的医院儿科等科室看过，具体不详，目前仍诊断不明，且病情逐渐加重。在我省康复医院康复治疗时，主管医生建议父母带孩子找我看看，感谢神经康复的同仁信任与抬爱！能挂特需号看病，也足以说明父母的迫切与期望，也体现了他们在漫漫就医路上的坚持与不顾一切，艰辛与付出，为人父母者当有同感，可怜天下父母心！初见孩子，除痉挛步态，走路不稳，交流和体格检查倒是顺畅，想必是因为懵懂和天真，涉世尚浅，未被成人的思维与城府浸染，所以笑容依然是清纯的，言语、行为有些拘谨，和正常孩子并无不同。下面以笔者的视角记述一下该患儿的诊疗思路与过程，仅为记录学习之法，并无流量宣传之意。
病史：患儿于2年前无明显诱因出现走路不稳，走路、跑步时易跌倒，逐渐加重伴双手书写不灵1年。学习能力下降，成绩差，注意力不集中，多动。无抽搐。发病以来患儿体重无明显变化，饮食、睡眠可，大小便正常。
既往史、个人史、家族史：双眼近视，6岁时牛顶伤右侧腹股沟，有缝合，头部无损伤。无其他疾病史。孕期无特殊，生产时脐绕颈，无缺氧，正常喂养。无家族史。
查体：内科：体型偏胖，体貌正常，发育适中；右侧面部1处咖啡样斑，右手示指，小指关节处见磨损样茧，双膝新旧不同伤疤，双踝关节变形，双足内旋、内翻。专科查体：神清、精神正常，痉挛步态，走路不稳，颅神经征（-），肌容积、肌张力正常，深浅感觉正常，双上肢反射正常，双下肢反射亢进，双侧踝阵挛（+），双侧病理征（+），轮指不灵，走直线困难，自主神经功能正常。K-F环阴性。
辅助检查：既往常规化验：基本正常。超声：TCD正常，右侧腹股沟局部皮下脂肪层回声增强（创伤遗留？）。电生理检查：肌电图正常。颅脑MR（报告）：胼胝体嘴、膝及前体部纤细，考虑胼胝体发育不良，脑实质未见异常。MR胸椎平扫、增强扫描可见胸髓略变细。头MRI结果如下：
提取主要诊断信息如下：
（1）13岁男孩，有脐绕颈、受伤史、无家族史。
（2）临床核心症状：痉挛性瘫痪（截瘫为主），智力损害，无癫痫发作；症状逐渐加重。
（3）辅助检查：常规化验正常；头、脊髓MRI：胼胝体发育不良，胸髓略变细；超声提示右腹股沟脂肪层强回声。
信息分析与诊断思路：
定位：痉挛性瘫痪症状和体征 CNS：皮层、锥体束、脊髓 痉挛性瘫痪
定性：结合病史，一些常规化验和检查，考虑遗传可能比较大
初步诊断：
症状+体征→痉挛性截瘫→遗传性痉挛性截瘫（HSP）？
智力下降+多动/注意力不集中/专注差→复杂型HSP？
综上诊断：遗传性痉挛性截瘫 复杂型？
鉴别诊断：
（1）获得性慢性脊髓病变
（2）遗传代谢病（IEMs、维生素、金属、IEMs）
（3）线粒体病及其他遗传变性病（SCA、ALS）
（4）获得性脑病综合征：AE、肝性脑病、内分泌、WE
需要补充一些化验检查：血浆氨、叶酸、VitB12、铜蓝蛋白、血清铜、血乳酸、同型半胱氨酸和双眼VEP等，初步排除一些疾病如MMA、WD、SCD、NMOSD、MS等。
门诊补充检查结果：化验基本正常；双眼VEP：P100潜伏期明显延长，波幅正常，提示视神经损害。
二次分析与诊断考虑：
（1）临床：走路不稳、痉挛性瘫的症状和体征，符合HSP核心症状。
（2）视神经、智力损害，胼胝体萎缩，可以用复杂型HSP解释。
综上，临床可以诊断复杂型HSP，但尚不能盖棺定论。
转机来自于再次阅片：第一次看片子注意到患儿前脑MRI似乎有点与众不同，似曾相识但不知所踪，仍考虑患儿智能和注意力不集中的表现与此有关，也没细究。二次读片有了新发现，想起有一个“山猫耳”征（又称猞猁耳征）的，曾经在浏览神经病学相关推文时看过，该患儿MRI-T1、T2冠状位邻近侧脑室前角处的表现很像“山猫耳”征，轴位可见胼胝体发育不良，脊髓MRI：胸髓略变细。如下图：
3. 临床诊断、疾病概述及心得体会
综上，临床诊断：遗传性痉挛性截瘫伴胼胝体发育不良（HSP-TCC） SPG11基因突变的可能性较大，SPG15或其他基因变异亦有可能。要基因检测进一步证实。
概述：遗传性痉挛性截瘫（HSP又称SPG）是一组具有高度临床和遗传异质性的单基因遗传性神经系统退行性疾病。
临床分类：根据临床特点、发病年龄、遗传方式分。
（1）临床特点：分为单纯型和复杂型两类：“单纯型”：仅有运动功能障碍，以双下肢进行性痉挛无力、僵硬、步态异常为核心特点，可伴有尿便障碍、深感觉障碍和弓形足等；“复杂型”：除单纯型特点外，可叠加智力发育迟滞、球部表现、癫痫发作、周围神经病变、锥体外系症状、听觉和视觉障碍、皮肤病，亦可有胼胝体萎缩、脑白质病变和小脑萎缩等。
（2）发病年龄：可分为早发型（<35岁 Ⅰ型）和晚发型（≥35岁 Ⅱ型）。
（3）遗传方式：可分为AD、AR、XL、线粒体遗传及散发病例。
（1）主要依据：临床表现：进行性双下肢痉挛无力的核心临床表现，复杂型可以有认知、精神、癫痫、视听功能障碍、锥体外系症状等；家族史：有阳性家族史（阴性不能排除）；主要体征：双下肢锥体束征，包括双下肢腱反射亢进、踝阵挛和髌阵挛阳性、巴宾斯基征阳性。
（2）排除其他疾病。
（3）基因检测。
该病例的诊断体会：
（1）该患者诊断得益于其核心症状和体征：痉挛性截瘫，强调病史采集和体格检查是疾病诊断，尤其是神经科疾病诊断最基本的要求。
（2）突破来自对神经影像学的反复阅读。系统规范地解读神经影像在神经疾病诊断中具有重要意义，看图识病还是有一定道理的，且是最快切入疾病诊断流程的重要手段之一。比如NIID、MSA、WD、PKAN、PSP、AOAD、MLD和GFAP抗体阳性的星形细胞病等，可以帮助我们第一时间启动相关疾病的诊断与鉴别诊断，因此神经科同仁一定要熟悉神经影方面的知识与技术，多读片，多总结，细心对待每一张影像片子。
（3）以主要症状、特征性征象（体征和影像）为关键词，多渠道查询文献和一些靠谱的媒体推文，可以从海量的信息中获得疾病思考和诊断的启示。该患儿在考虑HSP的同时，以"HSP/胼胝体发育不良/山猫耳征"进行检索，即可发现HSP-TCC，并且提醒SPG11、SPG15等为主要的靶基因。HSP目前已克隆的致病基因有80多个，其中19个基因与胼胝体发育不良有关，也就是说HSP-TCC涉及的基因变异有SPG1、SPG11、SPG15、SPG21、SPG30、SPG32、SPG35、SPG44、SPG45(65)、SPG46、SPG47、SPG48、SPG49、SPG50、SPG52、SPG54、SPG56、SPG63和SPG71。复杂型HSP-11最多见，其发病可能与轴浆运输障碍有关，约占AR-HSP20%，主要表现为进行性痉挛性截瘫、认知能力下降，部分患者还表现为PDS或肌张力障碍，影像学有TCC和山猫耳征。当然山猫耳征也可见于HSP-15、Marchiafava-Bignami病（MBD）等，不是特异性征象。
（4）该病例诊断历程：痉挛性瘫痪→痉挛性截瘫→遗传性痉挛性截瘫（HSP）→遗传性痉挛性截瘫伴胼胝体发育不良（HSP-TCC）→复杂型HSP11/HSP15可能。该历程也体现了临床诊断的"循序渐进、抽丝剥茧、揭开真相"的思路与流程原则，只要思路严谨，操作流程规范，神经科疾病诊断即使依然不明确，也不会偏离太远，当然思路和流程能不能有效执行，关键取决于医生是否具有相应的专业基础。该患者基因检测选择WES，但SPG11亦可能为大片段缺失或重复变异，WES可能阴性，需要用MLPA技术补充检测。
（5）知识点重点提示：痉挛性瘫痪表现（其他走路不稳、智力下降、关节变形等）+神经影像MRI有胼胝体萎缩、山猫耳征要考虑复杂型HSP/HSP-TCC，进一步验证需要进行基因检查（WES+MLPA比较全面）。
最后我们期待基因检查结果，希望这次能精准，不要脱靶！
最终基因结果
The rains
基因检测结果完全符合临床判断
